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La prostate est une
large glande
de l'appareil génital masculin. Sa fonction principale est
de
sécréter et de stocker le liquide
séminal, l'un
des constituants du sperme.
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Cet
organe sexuel secondaire peut être touché par
trois
grandes affections bien distinctes : l'hypertrophie bénigne
de
la prostate, la prostatite et le cancer de la prostate. Prostate, sujet
tabou, entouré de peurs et d'idées fausses, les
hommes
consultent peu ou trop tardivement.
Devant la méconnaissance et la négligence du
grand public
vis-à-vis de cet organe, l'Association française
d'urologie (AFU) a organisé la toute
première
journée nationale de la prostate en septembre.
Il est donc essentiel de connaître la prostate et les trois
grandes maladies qui peuvent l'affecter. Les retards de diagnostic sont
dangereux, alors que les traitements médicaux et
chirurgicaux
existants sont efficaces.
Malheureusement, l'étude Krisis, mise en œuvre par
Ipsos,
révèle que la méconnaissance, les
réticences, les peurs et les fausses croyances, dissuadent
les
patients de consulter.
La prostate est perçue par les hommes comme un symbole de
virilité. Tout problème de prostate est
vécu comme
un déclin de la jeunesse, de la séduction, de la
sexualité, de vigueur, de puissance et de
fertilité. Ils
croient que les troubles urinaires annoncent un cancer de la prostate
et que le seul traitement consiste en l'ablation de l'organe et signe
la fin de la vie sexuelle. Face à de telles idées
fausses, on comprend effectivement pourquoi les hommes redoutent une
consultation…
Types
de prostate
L'hypertrophie bénigne de la prostate ou adénome
de la prostate
Entre 50 et 75 % des hommes de plus de 50 ans, et la
quasi-totalité des hommes de plus de 80 ans sont
concernés. Elle se manifeste par des troubles urinaires plus
ou
moins sévères (gêne à
l'écoulement
des urines et troubles mictionnels).
Le diagnostic est à réaliser au cas par cas :
bandelette
urinaire, ECBU, toucher rectal, évaluation de la
gêne et
du retentissement dans la vie quotidienne, dosage du PSA,
échographie et débimétrie. Les
traitements sont
médicamenteux ou chirurgicaux. Le seul risque d'effet
secondaire
sexuel de la chirurgie concerne l'éjaculation
rétrograde
et donc la fertilité.
La prostatite
La prostatite affecte les hommes de tous âges, avec une
fréquence élevée chez les jeunes de 30
à 40
ans. La prostatite aiguë est
généralement due
à une infection bactérienne, dont les premiers
signes
correspondent à des troubles urinaires. La prostatite
chronique
est due à une inflammation importante de la prostate,
résultant le plus souvent d'une prostatite aiguë
insuffisamment soignée et récidivante. Les
symptômes sont divers : douleurs inguinales,
périnéales, testiculaires ou scrotales, troubles
urinaires irritatifs ou obstructifs, impuissance ou douleur lors de
l'éjaculation. En revanche, et à l'inverse de la
prostatite aiguë, pas de fièvre ni
d'altération de
l'état de santé général.
Le diagnostic repose sur le touché rectal et un ECBU (examen
bactériologique des urines). Le traitement comprend un
antibiotique et des anti-inflammatoires.
Une prostatite non traitée risque d'évoluer vers
des complications.
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Le
cancer de la prostate
Un Français sur huit sera
concerné. Longtemps silencieux, il est souvent
découvert trop
tardivement. Chaque année, 10.000 hommes meurent de ce
cancer car
dépisté trop tard pour être
soigné.
L'AFU recommande aux hommes de
50 à 75 ans d'effectuer chaque année un
dépistage, comprenant un dosage
du PSA (antigène prostatique spécifique) et un
toucher rectal.
En cas d'antécédents familiaux et d'origine
africaine ou
antillaise, ce dépistage est recommandé
à partir
de 45 ans.
Ce cancer se
développe à
partir des tissus de la prostate, une glande de l'appareil reproducteur
masculin, quand des cellules y mutent pour se multiplier de
façon incontrôlée.
Celles-ci peuvent s'étendre (se métastaser) en
migrant de
la prostate jusqu'à d'autres parties du corps (surtout os et
ganglions lymphatiques).
Le cancer de la prostate survient indépendamment de
l'hypertrophie bénigne de la prostate (ou adénome
prostatique). Il est dans l'immense majorité des cas un
adénocarcinome.
Le cancer de la prostate peut provoquer des douleurs, une
difficulté d'uriner, un dysfonctionnement
érectile et
d'autres symptômes.
Le traitement se fait par chirurgie, radiothérapie,
thérapie hormonale et parfois la chimiothérapie,
ou en
combinant plusieurs de ces méthodes.
Les taux de ce cancer varient considérablement de par le
monde.
Il est moins répandu en Asie du Sud et en
Extrême-Orient,
plus commun en Europe et encore plus aux États-Unis. Selon
la
Société américaine du Cancer, ce
cancer est plus
rare chez les asiatiques et plus répandu chez les noirs (les
taux élevés pouvant aussi être
influencés
par l'accroissement de l'effort de détection).
Le cancer de la prostate se développe le plus souvent chez
l'homme de plus de cinquante ans. C'est le type de cancer le plus
commun chez l'homme, où il est responsable de plus de morts
qu'aucun autre cancer (hors cancer du poumon). Cependant, un grand
nombre d'hommes qui développent un cancer de la prostate
n'éprouvent jamais des symptômes, ne subissent
aucune
thérapie et meurent finalement pour d'autres raisons.
Beaucoup
de facteurs d'origine génétique, toxicologie et
alimentaire semblent impliqués dans le
développement de
ce cancer.
Des foyers de cellules cancéreuses sont retrouvés
dans 30
à 70 % des cas lors d'études autopsiques
réalisées chez des hommes de 70 à 80
ans ; le
cancer de la prostate reste néanmoins le plus souvent
asymptomatique : un homme de 50 ans n'a qu'une probabilité
de 10
% de connaître un diagnostic de cancer de la prostate, et de
3 %
d'en mourir.
Causes
Elles ne sont pas connues avec précision.
Il existe une prédisposition génétique
et la
présence de certains gènes semble faiblement
corrélée avec la survenue de la maladie. En
particulier,
une mutation sur le chromosome 8 pourrait expliquer la plus grande
fréquence de ce cancer chez le noir américain.
Des causes nutritionnelles ont été
évoquées
avec un rôle potentiellement protecteur des
lycopènes. De
même, l'exercice physique pourrait avoir un effet
légèrement protecteur et le tabac un effet
délétère.
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Traitement
L'âge, la santé générale de
l'homme aussi
bien que la mesure de propagation, l'aspect sous le microscope et la
réponse du cancer à un traitement initial sont
importants
pour prévoir l'issue de la maladie.
Comme le cancer de la prostate est une maladie d'hommes
âgés, beaucoup mourront pour d'autres raisons
avant que le
cancer de prostate ait pu s'étendre ou causer des
symptômes. Cela rend difficile le choix du traitement.
Décider si on traitera ou non un cancer localisé
de la
prostate (une tumeur limitée à
l'intérieur de la
prostate) dans l'intention de le guérir est un arbitrage
qu'on
doit faire entre les effets favorables et nuisibles qu'on attend au
point de vue de la survie du patient et de sa qualité de vie.
Le traitement doit donc être discuté au cas par
cas
suivant l'extension du cancer, l'état
général du
patient et les maladies associées. Une simple surveillance
peut
être ainsi conseillée chez le patient
âgé ou
chez les porteurs d'une forme très localisée.
Traitements
médicaux
Hormonothérapie
Il y a une corrélation entre la production de
testostérone (hormone mâle) et la multiplication
des
cellules cancéreuses. Un traitement bloquant ou
réduisant
fortement la production de cette hormone permet de freiner
très
efficacement l'évolution de la maladie. Certains
médicaments sont administrés sous forme d'une
injection
sous-cutanée tous les 3 mois. D'autres sont
administrés
par voie orale. Les effets secondaires sont cependant nombreux, mais
rarement graves. L'hormonothérapie, qui était le
traitement réservé aux formes
évoluées, ou
métastatiques, a vu ses indications étendues au
traitement des tumeurs récusées pour la chirurgie
(du
fait de la taille de la tumeur, du risque de chirugie non
complète,...) et pour lesquelles le taux de rechute
après
radiothérapie demeurait important. Le contrôle
plus global
de la maladie, en additionnant radiothérapie et
hormonothérapie pour 3 ans, permet d'améliorer
notablement le nombre de patients pour lesquels la maladie demeure
indétectable.
Chimiothérapie
Jusqu'au début des années 2000, l'utilisation des
chimiothérapies cytotoxiques, dans les cancers de prostate
métastatiques, et dont le traitement habituel par
hormonothérapie devenait inefficace (jugé en
particulier
sur l'augmentation répétée du PSA
malgré
une suppression androgénique), s'est
avéré un
échec. L'avènement du docetaxel (Taxotere) a
modifié les possibilités
thérapeutiques,
entr'ouvertes par la mitoxantrone (Novantrone°) quelques
années plus tôt. Pour la première fois,
une
molécule utilisée à un stade
avancé de la
maladie, parvenait à améliorer la survie et la
qualité de vie des patients. Trois études
contrôlées confirment ces résultats.
D'autres sont
en cours pour intégrer la chimiothérapie plus
précocément dans l'histoire de la maladie : pour
des
tumeurs localement avancées, en cas de progression
biologique
mais avant l'apparition des métastases, et pourquoi pas,
dès après la chirurgie, pour traiter
d'éventuelles
micro-métastases.
Chirurgie
Elle repose sur la prostatectomie, dite radicale ou totale. Elle
comporte l'ablation de la prostate et des vésicules
séminales et peut être
précédée d'un
prélèvement des ganglions de drainage de la
prostate. La
chirurgie peut être réalisée par voie
ouverte
(incision chirurgicale au niveau de l'abdomen ou au niveau du
périnée) ou par voie coelioscopique abdominale ;
la
chirurgie est réservée aux cancers
localisés
à la prostate et offre de grandes chances de
guérison si
le cancer est effectivement localisé et peu ou moyennement
agressif (agressivité estimée par le score de
Gleason) ;
elle peut entraîner une incontinence urinaire, le plus
souvent
temporaire et des troubles de l'érection. Actuellement, il
n'y a
pas de supériorité d'une technique par rapport
à
une autre en ce qui concerne les résultats carcinologiques
et
les résultats fonctionnels urinaires et sexuels.
Cœlioscopie
La prostatectomie cœlioscopique fut utilisée par
une
équipe américaine qui publia en 1997 qu'elle
abandonnait
après 8 cas tant l'intervention était difficile.
Ce sont
les équipes françaises qui fin 1997 et
début 1998
reprirent le flambeau et montrèrent que cette technique
était faisable. Gaston de Bordeaux, et Vallancien et
Guillonneau
de Paris développèrent la technique en la
standardisant.
Vallancien et son équipe ont publié la technique
par voie
transpéritonéale puis par voie sous
péritonéale qui semble plus simple. Elle est
maintenant
reconnue dans le monde entier. Avec une expérience de
près de 3000 opérations
réalisées,
l'équipe chirurgicale de l'institut Montsouris à
Paris a
pu montrer les avantages de la prostatectomie cœlioscopique :
il
faut retenir le séjour hospitalier plus court (5 jours
contre 8
en moyenne selon les statistiques du PMSI 2004, la douleur post
opératoire moindre voire quasi nulle, le taux de transfusion
d'environ 2 à 3 % contre en moyenne 15 % pour la chirurgie
ouverte. Les rétrécissements de la suture entre
la vessie
et le canal de l'urètre sont plus rares (1,5%). La reprise
de
l'activité est rapide après environ une semaine..
Cryoablation
Le tissu prostatique cancéreux peut être
détruit
par application locale d'un gaz très froid. La cryosonde
(refroidie le plus souvent à l'azote liquide ) est
introduite en
endourétral jusqu'à la prostate , la bonne
position de la
cryode peut être vérifiée par diverses
techniques
et notamment une endoscopie menée par un trocard sus pubien,
transvésical. Un cycle de congélation et de
décongélation sera mis en oeuvre durant quelques
minutes
et répété si nécessaire,
une sonde
urétrovésicale est posée en fin de
technique et
permettra l'évacuation progressive des tissus
nécrosés par l'application du froid, certains
pratiquent
une résection transurétrale des tissus
mortifiés
par la cryothérapie pour accélérer le
processus.
Une autre technique passe par la pose d'aiguilles
particulières
par voie périnéale et sous contrôle
échographique.
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Ultrasons focalisés de
haute intensité (HIFU)
Cette
technique est récente et non invasive. Son utilisation en
première
intention est particulièrement bien adaptée
à certaines indications et
notamment les patients atteints de cancer localisé de la
prostate non
candidats à la chirurgie, soit en raison de leur
âge (plus de 70 ans),
soit en raison de facteurs de co-morbidité
(antécédents, obésité,
troubles cardiaques, etc.) En seconde intention, ce traitement a fait
les preuves de son utilité dans le cas de patients en
situation d'échec
après radiothérapie. Le principe consiste
à focaliser des faisceaux
d'ultrasons de haute intensité dans la prostate de
manière à obtenir un
effet d'ablation thermique de celle-ci.
Radiothérapie
Elle peut être externe ou par implantation de composants
radioactifs dans le corps même de la prostate.
Soins de support et soins
palliatifs
les soins de support et soins palliatifs sont important. Au stade
avancé de leur maladie les patients présentent
très souvent des douleurs liées aux
métastases
osseuses. Ces douleurs justifient très rapidement d'un
traitement par morphine. La fatigue, l'anémie, les troubles
de
la libido, les troubles urinaires sont fréquents et doivent
être pris en compte. Le traitement de la douleur, en
utilisant la
gamme habituelle des antalgiques (classés par paliers de 1
à 3, selon leur puissance, 3 représentant les
antalgiques
opiacés, ne doivent jamais être oubliés
en
tête de liste des traitements palliatifs. Même
s'ils ne
sont pas spécifiques des cancers de la prostate, ces
traitements
sont très fréquemment employés, compte
tenu de la
grande fréquence des métastases osseuses
à un
moment donné de l'évolution, et de l'importance
des
douleurs qu'elles peuvent générer. Les
biphosphonates,
par voie orale (clodronate) ou injectable (zoledronate, pamidronate,
ibandronate) sont d'une utilité statistiquement
démontrée comme supérieure au placebo,
dans le
traitement des métastases osseuses. L'irradiation des
métastases osseuses douloureuses ou des masses compressives,
peut régulièrement, surtout dans le premier cas,
apporter
une amélioration symptomatique durable. La scintigraphie au
samarium (Quadramet), est affaire de spécialistes, reposant
sur
l'administration, en médecine nucléaire, comme
sur le
principe de la scintigraphie osseuse diagnostique au technetium 99,
d'un isotope qui se distribue presqu'exclusivement dans le tissu
osseux. De ce fait, et grâce à sa durée
d'action,
il peut apporter un soulagement dans 50 à 70 % des cas, et
pour
plusieurs mois. Mais son accès n'est pas
forcément
aisé, le patient doit être en bon état
général et avec un hémogramme
satisfaisant. De
plus, la chimiothérapie doit être interrompue
pendant
plusieurs semaines pour cette procédure. L'anémie
provient de la castration hormonale et au stades avancés de
la
chimiothérapie. Elle peut être prévenue
par des
injections d'érythropoïétine. Il faut
systématiquement rechercher une carence martiale. Les signes
urinaires sont du soit aux séquelles des traitement par
chirurgie ou par radiothérapie. Ils proviennent parfois
d'une
évolution locale incontrôlées de la
maladie. ils
peuvent être extrêmement invalidants, qu'il
s'agisse de
rétention urinaire ou de douleurs pelviennes parfois
intenses.
Prévention
et dépistage
Il n'existe pas de traitement préventif avec une
efficacité démontrée. Le
finastéride a
été testé et semble diminuer
l'incidence de ce
cancer mais ces derniers semblent être plus grave, ce qui en
annule l'avantage.
Dépistage
Les difficultés du dépistage du cancer de la
prostate
sont multiples, et l'enjeu non résolu est de
différencier
les formes potentiellement évolutives et dangereuses des
formes
quiescentes atteignant probablement un homme sur deux en fin de vie.
Le dépistage dans sa forme actuelle ne repose que sur deux
examens intrinsèquement très insuffisants (dans
l'optique
de ce dépistage) : le dosage du taux de PSA et le toucher
rectal
(ce dernier pouvant retrouver un nodule ou une induration
localisée). Ces examens ont une
spécificité et une
sensibilité faible. Plus récemment, une analyse
du
gène PCA3, suivi de biopsies a été
proposée.
Les campagnes de dépistage ainsi
réalisées
permettent certes de détecter un grand nombre de
«porteurs» de cellules cancéreuses, mais
le risque
de « surtraitement » et de morbidité
afférente reste difficile à évaluer.
En outre, il
n'a pas été montré de façon
certaine une
diminution de la mortalité ni une amélioration
franche de
la qualité de vie chez les personnes ainsi
détectées et traitées chirurgicalement.
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Le
guide l'anti age : préservez votre jeunesse
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Qui sommes
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